‘Als toezichthouder moet je handelen als dokter: in nabijheid op afstand’

Bij disfunctioneren van zorgprofessionals is de rol van interne en externe toezichthouders verschillend en het wettelijk kader leidend. Door samenwerking, open communicatie en reflectie kan een gezamenlijke visie worden ontwikkeld, resulterend in een robuuster toezichtsysteem dat patiënten en de maatschappij op de eerste plaats zet, aldus Marjan Stegeman, gynaecoloog en Medisch Manager Kwaliteit en Veiligheid bij het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg.

Effectief toezicht in de gezondheidszorg is van vitaal belang voor het waarborgen van kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg. Gebrekkig toezicht kan ernstige consequenties hebben voor patiënten (zoals bijvoorbeeld in de casus van wijlen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur, die werd beschuldigd van het stellen van onjuiste diagnoses Alzheimer, MS en Parkinson bij patiënten, red.).

Hoe is de verhouding tussen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de raad van toezicht (rvt) met betrekking tot goed bestuur en toezicht? En hoe nauw zijn deze aspecten verbonden zijn met kwaliteit, gedrag, cultuur en systemen binnen zorgorganisaties? Aan de hand van  literatuuronderzoek en interviews met interne en externe toezichthouders wordt de onderlinge rolverdeling en de plaats van het maatschappelijk belang belicht, mede in het licht van disfunctioneren.

Wettelijk kader voor (dis)functioneren

Binnen de gezondheidszorg is er een strikt wettelijk kader voor (dis)functioneren. Individuele artsen zijn gebonden aan de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). De Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (WKKgz) verplicht zorgaanbieders om de kwaliteit te bewaken, beheersen en verbeteren en geeft richtlijnen voor de afhandeling van klachten en geschillen. De IGJ houdt toezicht op de naleving van de WKKgz en moet op de hoogte worden gesteld van ontslagen wegens disfunctioneren.

Goed bestuur en toezicht: gecompliceerd samenspel

Toezicht op de zorg is gecompliceerd, er zijn namelijk meerdere externe toezichthoudende instanties. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) richt zich op de betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. De IGJ concentreert zich op kwaliteit en veiligheid, waaronder dus ook disfunctioneren. Zij benadrukt binnen het Kader Goed Bestuur het belang van adequaat toezicht en definieert daarbij ook de verwachtingen ten aanzien van intern toezicht.

Intern versus extern toezicht

Het intern toezicht moet een balans vinden tussen het organisatiebelang en het maatschappelijk belang, waarbij toezichthouders in de schijnwerpers komen te staan bij incidenten en calamiteiten. Dit kan een rol gaan spelen als het disfunctioneren van een individuele zorgverlener leidt tot ophef. Daar waar het externe toezicht zich richt op systeem/macroniveau, richt het intern toezicht zich meer op organisatie/microniveau. Op de een of andere wijze dienen deze zich dan ook tot elkaar te verhouden. Deze onderlinge relatie moet wel passend zijn bij het doel van het toezicht houden.

Horen wat niet wordt gezegd

In gesprek met interne toezichthouders wordt duidelijk dat de rvt voor informatie afhankelijk is van de raad van bestuur (rvb). Om tijdig disfunctioneren of moeilijke casuïstiek bespreekbaar te maken is een goede relatie met de rvb uitermate belangrijk. Deze goede relatie is ook nodig om de juiste vervolgstappen te kunnen zetten. Zonder vertrouwen bestaat de kans dat zorgen niet gedeeld worden en er te weinig actie wordt ondernomen, zoals ook in de casus Jansen Steur het geval was. In de rol van toezichthouder is goed doorvragen belangrijk, om te horen wat er niet wordt gezegd. De rvt kan er wel bij de rvb op aandringen zaken met de IGJ te bespreken, maar doet dat niet zelf.

Maandelijks rapporteren aan rvt

De verschillende externe toezichthouders illustreren dat er wel degelijk directe contacten tussen de IGJ en rvt kunnen zijn. Juist bij een goede relatie met de rvt kunnen leden van dat gremium soms aanwezig zijn bij het jaargesprek van de bestuurder met de IGJ. Een andere externe toezichthouder geeft aan dat contact tussen de rvt en de IGJ plaatsvindt bij opschaling van toezicht. Meestal is dit al duidelijk geworden uit de stukken die eerder gestuurd zijn en komt dit niet als een verrassing. Bij intensief toezicht moet de bestuurder iedere maand rapporteren. Daarbij komt ook de interne cyclus aan bod, waarin de rvt een rol heeft.

Signalen niet opgepikt

In het geval van disfunctioneren van een arts is er geen rol voor de rvt-leden, ze moeten echter wel de regelingen kennen. De rvt moet het systeem bewaken en zich ervan vergewissen dat de bestuurder doet wat hij moet doen. Anders kan achteraf worden gezegd: ‘De rvt heeft de baby niet horen huilen’, als metafoor voor het feit dat de rvt signalen van disfunctioneren niet heeft opgepikt. De IGJ toetst goed bestuur, waarbij bekend is dat intern toezicht verschillend wordt toegepast.

Van beheer naar regie

In reactie op incidenten ontstaat vaak de neiging om meer regels te implementeren. Bij disfunctioneren van een arts wordt verwacht dat er direct duidelijke maatregelen worden genomen. Deze reactie biedt echter geen garantie voor effectief toezicht. Het toezicht reikt verder dan het individueel functioneren en moet ook aandacht geven aan de context waarbinnen het disfunctioneren heeft kunnen plaatsvinden.

Daarmee komt het samenspel tussen bestuurder/intern- en extern toezicht in beeld. Het toezicht moet meebewegen en zich aanpassen aan de huidige tijd, waarbij het niet meer alleen gaat om duidelijke regels en rekenschap afleggen. Deze verschuiving van beheer en beheersing naar regie en samenspel stelt hogere eisen aan de kwaliteit en de toegevoegde waarde van toezichthouders, zowel intern als extern.

Grensvervaging

Tegelijkertijd zijn de grenzen tussen de verschillende toezichthouders minder duidelijk geworden: de rvt houdt zich, meer dan voorheen, bezig met kwaliteit en veiligheid, terwijl de IGJ veel explicieter toezicht houdt op de interne governance. Dit veronderstelt dat de IGJ ook toezicht houdt op de rvt.

Daarmee is de onderlinge verhouding tussen de IGJ en rvt onduidelijker geworden. Volgens de externe toezichthouders is er formeel geen relatie tussen de IGJ en rvt . Wel kan de IGJ bij een goed functionerende rvt wat meer op afstand blijven. Dit wordt ook beaamd door de coördinator goed bestuur van de IGJ. Blijkbaar is er informeel dan toch een relatie, die deels gebaseerd is op het functioneren van de rvt.

Glijdende schaal

In deze verschuiving is de vertrouwensrelatie van immens belang. Binnen de IGJ wordt het vertrouwen in de zorginstelling op verschillende niveaus beoordeeld: binnen het meldingsoverleg, door de accounthouder en door een onafhankelijk extern toezichthouder. In overleg wordt dan het vertrouwen beoordeeld, waarmee de afstand tot de zorginstelling, maar dus ook de rvt, kan worden bepaald. Hiermee is dus een glijdende schaal van extern naar intern toezicht ontstaan.

De unieke rol van interne en externe toezichthouders

Interne en externe toezichthouders hebben fundamenteel verschillende rollen. De interne toezichthouder richt zich op het belang van de rechtspersoon en de organisatie, met oog voor integriteit, risicomanagement en kwaliteit. Aan de andere kant bekijkt de externe toezichthouder de risico’s op het gebied van governance, interne beheersing, cultuur en gedrag, zij het vanaf een grotere afstand. Deze verschillen in perspectief creëren uitdagingen, maar benadrukken ook het belang van samenwerking tussen beide toezichthouders.

Onafhankelijke taakvervulling

In de literatuur wordt niet aanbevolen gericht samen te werken: beide toezichthouders moeten hun taak onafhankelijk kunnen uitvoeren. In de interviews wordt ook aangegeven dat er geen directe relatie tussen intern en extern toezicht bestaat, maar dat deze in er bepaalde situaties wel kan zijn. Zeker als er twijfels zijn over het functioneren van de bestuurder bestaat er directer contact.

Verstoorde relatie?

Een externe toezichthouder geeft aan te letten op een gezamenlijke reactie van rvb en rvt. Als zij onafhankelijk van elkaar gaan reageren kan dit een signaal zijn van een verstoorde relatie. Een duidelijk verschil betreft de mogelijkheid tot ingrijpen. De IGJ kan in specifieke gevallen een onderzoek instellen en heeft de mogelijkheid tot het nemen van maatregelen of het doen van voorstellen.

Ontslag bestuurder

Terug naar disfunctioneren: de IGJ toetst of de WKKgz wordt gevolgd en of zij tijdig geïnformeerd is over het disfunctioneren. Voor de rvt-leden betekent het dat zij erop moeten toezien dat de bestuurder de juiste stappen zet om de kwaliteit te bewaken, beheersen en verbeteren, zonder dat zij direct kunnen ingrijpen. Dit zal alleen het geval zijn indien de bestuurder onvoldoende doet om de kwaliteit te bewaken, waarbij de rvt zich genoodzaakt ziet de bestuurder te ontslaan.

Wanneer aansprakelijk?

De aansprakelijkheid van de externe toezichthouder wordt bepaald door het doel en de mogelijkheden tot ingrijpen (bijvoorbeeld wanneer het disfunctioneren bekend was, zonder het nemen van maatregelen). De rvt is alleen aansprakelijk indien er onvoldoende aandacht is voor incidenten, of daarop niet goed is gereageerd. Daarbij moet de rvt zich niet bezighouden met dossiers van individuele werknemers, maar daar wel informatie over krijgen.

Brede rol toezichthouder: waar ligt de grens?

Goed toezicht is geen statisch proces, maar een dynamische en voortdurende inspanning, gericht op verandering, ontwikkeling en verbetering. Het moet niet alleen meetbaar, maar ook merkbaar zijn, waarbij brede gesprekken moeten worden gevoerd om de stemmen te horen die anders onopgemerkt blijven.

Maatschappelijke verantwoordelijkheid

Bij het disfunctioneren van een professional kan een situatie ontstaan waarbij er naast directe impact op de individuele patiënt ook een impact is op de ziekenhuisorganisatie en daarbuiten. Wie heeft dan de verantwoordelijkheid om toe te zien op de kwaliteit van de zorg buiten de muren van het ziekenhuis, namelijk de maatschappij?

Een van de geïnterviewde interne toezichthouders is van mening dat het nemen van verantwoordelijkheid op het morele vlak meer bij het ziekenhuis ligt. Om die reden is samenwerking tussen het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) en de rvb belangrijk. De gezondheidszorg is een ivoren toren, maar de verantwoordelijkheid reikt verder. Wie neemt die anders? Wie zorgt er voor de brede context? Het is belangrijk dat de zorg zelf zich ermee bemoeit. ‘Als toezichthouder moet je handelen als dokter: in nabijheid op afstand.’ Waarmee hij wil aangeven dat je erop moet toezien dat de bestuurder zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt.

Verificatieplicht

Een externe toezichthouder ziet voor zichzelf juist geen rol in het maatschappelijk belang: de maatschappelijke verantwoordelijkheid ligt bij de rvb, niet bij de IGJ. In geval van disfunctioneren is het vangnet de verificatieplicht: de nieuwe werkgever moet zich ervan vergewissen wie hij aanneemt.

‘Over welke afdeling zijn er zorgen?’

Een andere externe toezichthouder geeft aan dat de plaats van het tuchtrecht voor beide toezichthoudende instanties anders weegt. De IGJ kan een tuchtklacht starten voor jurisprudentie, terwijl het ziekenhuis dat eerder doet als het gedrag van een zorgverlener niet past bij de waarden van de instelling. Een inschatting van de risico's van een zorgverlener bij disfunctioneren kan sneller binnen het ziekenhuis en ligt daarmee bij de rvb. De rvt moet weet hebben van casuïstiek en erop toezien dat de rvb de juiste stappen zet. Als het gaat om kwaliteit en veiligheid is cultuur belangrijk en die kan ook binnen de instelling variëren. De rvt moet daar dus vragen over stellen: over welke afdeling zijn er zorgen en over welke niet?

Samenwerking en publieke belangen

De laatste jaren is er meer aandacht voor de rol van de rvt als het gaat om het dienen van het publiek belang. En daar wordt het ingewikkeld: hoe zwaar weegt het publiek belang ten opzichte van het organisatiebelang? En is dit dan ook een onderdeel waarop de IGJ-toezicht houdt?

Conflicterende belangen

In het Kader Goed Bestuur wordt verwacht dat de rvt het publiek belang vooropstelt. Dan gaat het vooral om het belang van de organisatie binnen de context. Is er een noodzaak tot fusie om het voortbestaan te garanderen? Heeft de instelling nog wel toegevoegde waarde voor patiënten? Dit moet worden meegewogen in het geheel en kan dus een conflicterend belang opleveren voor de instelling zelf.

Betrek patiënten erbij

Om effectief toezicht te waarborgen, moeten interne en externe toezichthouders publieke belangen gezamenlijk verkennen. Dit moet dan vooral plaatsvinden op sectorniveau. In de verwachting dat in de toekomst netwerkzorg een steeds belangrijker plaats zal innemen, neemt ook het belang van een sectorbrede toezichtvisie toe. Het betrekken van patiënten bij het toezichtproces is cruciaal voor maatschappelijke legitimiteit.

Blinde vlekken

In het geval van disfunctioneren blijft het ingewikkeld om goed af te bakenen waar de morele verantwoordelijkheid ligt bij het beschermen van de maatschappij tegen het handelen van een individu. Hierbij zijn wettelijke kaders leidend, maar kan zowel een organisatie als de IGJ vervolgstappen ondernemen. Reflectie op toezicht en het delen van kennis kunnen blinde vlekken wegnemen en aanvullend zijn. In andere sectoren, zoals het onderwijs en de financiële dienstverlening, vindt actieve samenwerking tussen interne en externe toezichthouders al plaats, wat als inspiratie kan dienen voor de gezondheidszorg.

Conclusie

Effectief toezicht in de gezondheidszorg kenmerkt zich door een grote complexiteit en vraagt om een gebalanceerde benadering tussen interne en externe toezichthouders. In het geval van disfunctioneren van een zorgprofessional is de rol duidelijk verschillend en het wettelijk kader leidend. Door voortdurende samenwerking, open communicatie en reflectie kan een gezamenlijke visie worden ontwikkeld, resulterend in een robuuster toezichtsysteem dat patiënten en de maatschappij op de eerste plaats zet.

Marjan Stegeman schreef dit artikel als eindopdracht voor de Leergang Board Potentials van NR Governance.

Klik hier voor contact met Marjan Stegeman.

Gehouden interviews

Voor dit artikel is gesproken met twee ervaren toezichthouders die in verschillende ziekenhuizen werkzaam zijn, waarvan een als voorzitter. Daarnaast is gesproken met twee senior coördinerend inspecteurs en de coördinator goed bestuur van de IGJ.

Geraadpleegde literatuur

1. WRR Van incident naar preventie. Beperking en versterking van relatie tussen intern en extern toezicht. Meike Bokhorst (2015).

2. Kader goed bestuur, publicatie IGJ 29-05-2022.

3. Functioneren en disfunctioneren pre- advies 2016. Vereniging voor Gezondheidsrecht. M.J.M.H. Lombarts, H.C. van Eyck van Heslinga, A. Hammerstein.

4. Governance code zorg januari 2022. (Governancecodezorg.nl)

5. Modelreglement functioneringsvraag herziene versie juli 2018 FMS (www.demedischspecialist.nl).

6. NR Uitdagingen in de relatie tussen intern en extern toezicht. Auke de Bos, Annika Galle, Marlene Jans. Erasmus University Rotterdam.

7. En waar was de patiënt? Commissie Lemstra. Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31 700 XVI, nr.176.

8. De plaats van het interne toezicht in de praktijk van het externe toezicht. Leonie Schakel en Annemiek Stoopendaal. TvT december 2017 nr. 3 doi10.5553/TvT/187987052017008003003

9. Wie is aan zet? Governance in de zorg: een taak van de RvT of de inspectie? Joost Kramer. Goed bestuur & toezicht (4) 2018.