Dr. Governance

Governance Radar

De discussie over medisch specialisten in ziekenhuizen in loondienst is weer actueel geworden. En daarmee ook de vraag over de inrichting van de governance in ziekenhuizen. Over macht en tegenmacht en vinger aan de pols houden.

Het is periodiek een terugkerend thema: alle medisch specialisten in Nederland in loondienst. Een discussie die al twintig jaar oud is. Nu zijn artsen deels in loondienst en deels vrijgevestigd (zelfstandig ondernemer, veelal in maatschappen). Politiek gaan er steeds meer stemmen op om alle artsen in loondienst onder te brengen. Een ziekenhuis als Bernhoven in Uden heeft dat zelfs op eigen initiatief gedaan. De discussie is actueel omdat er gewerkt wordt aan een nieuw regeerakkoord en er stemmen opgaan om verplichte loondienst in zo’n akkoord op te nemen. In de laatste verkiezingsprogramma’s schrijven veel partijen dat ze voorstanders zijn van loondienstverband. Advocatenkantoor AKD heeft in opdracht van de vaste kamercommissie van VWS onderzoek laten doen. Conclusie is dat medisch specialisten makkelijk door de overheid verplicht kunnen worden in loondienst te gaan werken. Juridisch liggen er volgens AKD weinig obstakels. Boven de markt hangt een compensatie van twee miljard voor specialisten, zou de overheid verplichte loondienst opleggen. Volgens AKD is dat juridisch niet houdbaar. Een eventueel verplicht loondienstverband heeft consequenties voor de governance in ziekenhuizen. Voor raden van bestuur en toezicht en voor bestuurders die toezicht houden bij ziekenhuizen. 

Twee argumenten

Er liggen grosso mode twee argumenten ten grondslag aan de wens om artsen in loondienst te willen. 1. Het zou de zorg goedkoper maken. 2. Het zou ziekenhuizen beter bestuurbaar maken. Een betere governance opleveren dus. Voor beide argumenten zijn zowel voorstanders als tegenstanders. Of het goedkoper zal zijn, is nog de vraag. Los van de compensatie (voor goodwill voor artsen die in loondienst moeten) van twee miljard, spelen ook zaken als opleidingsvergoeding, verzekeringen en pensioenen. Veel vrijgevestigde artsen betalen dat nu vaak zelf. Soms betalen maatschappen zelfs artsen in opleiding zelf. Boven de markt hangt ook dat het onderbrengen in loondienst een opmaat zou zijn om artsen ook onder de WNT te brengen. Dat zal vast geld opleveren, maar ook een opstand bij artsen veroorzaken. Ook qua bestuurbaarheid zijn er plussen en minnen. In jargon gaat het dan om gelijkgerichtheid. Complexe structuren in de zorg maken besturen lastig. Dat lijkt zeker een argument bij ziekenhuizen waar een raad van bestuur moet overleggen met meerdere medisch specialistische bedrijven (maatschappen van artsen). Soms zijn er wel zes of meer MSB’s in één ziekenhuis. Dan wordt overleg inderdaad complex en dat kan ten koste gaan van de bestuurbaarheid van een instelling. En dus een fatsoenlijke governance. Al zijn er ook ziekenhuizen waar met één geïntegreerd bestuurd van medisch specialisten (loondienst en vrijgevestigd) wordt gewerkt. Dan is bestuurbaarheid al weer makkelijker. De raad van bestuur overlegt dan slechts met één orgaan. Achterliggend speelt dat als vrijgevestigde artsen in loondienst moeten, ze daarvoor een plek in de raad van bestuur terug willen om hun positie te verdedigen. Of op een andere manier zeggenschap willen houden. Hetgeen bestuurbaarheid weer complex kan maken. Artsen in Academische ziekenhuizen zijn loondiensters, en daar zie je dat ze vaak een plek in bestuursorganen hebben. Loondienst of niet, het zal altijd een delicaat evenwicht zijn qua bestuur in een ziekenhuis. Veel gehoord argument is ook dat meer zorg uitvoeren een perverse prikkel is voor artsen om meer te verdienen. Gezien het instellen van een zorgplafond lijkt dat geen steekhoudend argument meer. 

Governance

Als loondienst de norm wordt, zal dat gevolgen hebben voor de inrichting van de governance van ziekenhuizen. In Zorgvisie zeggen twee ingewijden daar onder meer het volgende over: Wij zien in de politiek het belang van macht en tegenmacht. Dit geldt ook bij het besturen van een ziekenhuis. Een raad van bestuur (hoe goed ook) zit vaak veel korter in een ziekenhuis dan de medisch specialist. Vanuit dit perspectief kan de medisch specialist een substantiële bijdrage leveren aan de continuïteit en bestuurbaarheid binnen een complexe organisatie. Dit gebeurt soms door het voeren van stevige discussies, maar wel vanuit gelijkgerichtheid en het belang van de patiënt vooropstellend. Als raad van bestuur zou je dit juist moeten koesteren. Een gezamenlijk bestuur vanuit meerdere perspectieven, waarbij de eindverantwoordelijkheid bij de raad van bestuur blijft en goed geborgd is.’ Dat hoeft dus niet met alle artsen in loondienst. Door dat wel te willen, zegt de overheid feitelijk dat artsen nu een soort van ongewenste tegenmacht zijn. Die met een eigen agenda niet het ziekenhuisbelang dienen. Dat is discutabel. Net als in de politiek met een kabinet en een controlerende Tweede Kamer, hoeft een tegenkracht geen probleem te zijn, sterker de tegenkracht zorgt voor balans. Door vrijgevestigde artsen te houden, is er van nature een soort tegenkracht die als doel heeft: betere zorg verlenen. Al zal de criticaster blijven zeggen: nee, het gaat om inkomen en meer productie draaien. Maar het thema loondienst of niet, en een andere governance in ziekenhuizen, zal de komende jaren zeker op tafel liggen van bestuurders en toezichthouders. Moet er een (vertegenwoordigende) arts aan een raad van bestuur worden toegevoegd? Of hoe ga je anders die artsen de macht bieden die ze nu wel hebben? Ziekenhuis in Bernhoven zal met argusogen worden gevolgd. Hoe voltrekt de ommekeer daar zich? Is loondienst daar de oplossing? Overigens zijn specialisten daar gecompenseerd met converteerbare obligaties. Hoe gaan andere ziekenhuizen dat doen? Maar vrijgevestigde artsen zullen (los van geld) iets terug willen hebben voor het inleveren van zelfstandigheid. En welke rol heeft toezicht tot die tijd? Kunnen zij een dergelijk thema agenderen in de vergaderingen met de rvb en daar ook advies over geven? In een artikel in het zorgmedium Skipr lezen we volgende over eventueel invoeren van verplichte loondienst: ‘Een zorgvuldige invoering vraagt dat ziekenhuizen en medisch specialisten ‘geruime tijd’ krijgen om zich voor te bereiden op de maatregel. Advocatenkantoor AKD denkt niet dat ziekenhuizen en medisch specialisten geholpen zijn met een tussenvariant, bijvoorbeeld een ‘ingroeimodel’ waarbij de verplichte loondienst alleen geldt voor nieuwkomers: dat creëert een besturingsprobleem. De ervaring leert dat in een hybride vakgroep praktische en financiële complexiteit ontstaat die de besturing bemoeilijkt.’ Hoe dan ook: voer voor toezicht richting 2030. Zeker agendapunt voor betrokken bestuurders en toezichthouders. Letterlijk vinger aan de pols houden.