Innovatie in de zorg vereist andere governance

Governance is het besturen van en het toezicht houden op het verloop van transformaties, stellen Pieter Vos en Cor Calis, auteurs van het NVTZ-whitepaper over governance-innovatie in de zorg. Dat leidt tot een wezenlijk andere taakopdracht voor bestuurders en toezichthouders: de plicht om door democratisering van besluitvorming het maatschappelijk draagvlak onder bestuur en beleid te verstevigen.

Enige tijd geleden publiceerde de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg & Welzijn (NVTZ) het whitepaper ‘Governance van innovatie vraagt om innovatie van governance’. Hierin deden we het voorstel om bestuur en toezicht in zorginstellingen op een andere leest te schoeien, omdat de aard van de noodzakelijke en ook mogelijke zorginnovaties dit vereisen. In de discussie over het whitepaper zijn vragen gesteld over de urgentie en het doel van de door ons bepleite ingreep in de zorggovernance. Ook de inhoud van de ingreep riep bij sommigen vragen op, in het bijzonder ons voorstel om de zorggovernance te democratiseren, er maatschappelijk draagvlak aan te geven. Als antwoord op deze vragen, lichten we de centrale thema’s uit ons betoog nader toe.

De redeneerlijn in het whitepaper

Voor de samenvatting van het white paper verwijzen wij naar de eerdere publicaties in Governance Update en naar het stuk zelf. Hieronder gaan we nader in op de ‘dragende’ redeneerlijn in het whitepaper.

• De zorgsector staat voor enorme uitdagingen: een structureel arbeidstekort bij een toenemende zorgvraag; een disbalans van kosten en opbrengsten, met het risico van aantasting van het maatschappelijk draagvlak; steeds meer complexiteit op alle niveaus van uitvoering en beleid, voor een flink deel veroorzaakt door de sector zelf; en tot slot: geen rol voor patiënt en burger, hoewel van hen meer eigen verantwoordelijkheid wordt gevraagd en hoewel beslissingen hen vaker en directer raken.
• Bestaande middelen en strategieën (meer geld, meer mensen, schaalvergroting, ‘optimalisatie van hetzelfde’) bieden geen soelaas meer. De uitdagingen dwingen ons tot innovaties op alle niveaus van het product (het zorgaanbod), de productie (de zorgverlening) en het organisatorisch verband (de zorginstelling). Dit zal in veel gevallen het karakter van een transformatie krijgen. Zo’n transformatie kan bijvoorbeeld de vorm aannemen van vergaande regionale samenwerking rond specifieke zorgfuncties (bijvoorbeeld oncologische zorg). Het bestaande zorgaanbod van een instelling kan zo verspreid worden over verschillende regionale zorgnetwerken. Daarnaast dwingen de uitdagingen in de zorgsector iedere instelling het bestaande zorgaanbod te transformeren van zorg- en ziektegericht naar oriëntatie op gezondheid en gedrag (‘passende zorg’).
• Iedere transformatie heeft governance nodig. Maar deze transformatie kan alleen slagen met een vorm van governance die draagvlak heeft in de zorg, dat wil zeggen het vertrouwen geniet van zorgvragers, van de uitvoerende zorgprofessionals en van externe belanghebbenden: burgers, zorgverzekeraars, gemeenten. Draagvlak en vertrouwen ontstaan pas bij structurele inbedding van zorgvragers, zorgprofessionals en burgers in de besluitvorming. Kortom, bij ‘gedeeld bestuur’.
• Essentieel is ook dat governance van transformatie het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid van zorg) dient. Dat betekent in onze redenering dat het doel van bestuur en toezicht in de eerste plaats is: het bevorderen van de volksgezondheid (in de praktijk de gezondheid en het welzijn van de burgers in het verzorgingsgebied). Niet de instandhouding en het belang van de instelling staat voorop.
• Naar onze mening kan dit botsen met bestaande opvattingen over governance en in ieder geval met de alledaagse praktijk. Het object daarvan is het instituut, terwijl het object van de door ons bepleite governance is: meer gezondheidswinst uit de beschikbare middelen.
• Deze redeneerlijn eindigt, wat ons betreft, bij een vorm van democratisering van bestuur en toezicht. Een vorm waarin bestuur en intern toezicht vervlochten raken met de bestaande kanalen van medezeggenschap van cliënten en medewerkers, maar ook, waar nodig, met de rechtvaardige belangen van de ‘nabije burger’.

Interpretatie van de kernbegrippen

De zorgsector

Het dominante ordeningsprincipe in deze semipublieke sector is zelfregulering. Hoewel uiteraard de overheid een bepalende rol speelt in de financiering, als wetgever en als marktmeester, zijn zorgaanbieders en zorgverzekeraars verantwoordelijk voor transacties op terreinen als de bekostiging, kwaliteit van zorg en de geografie van het zorgaanbod. In de praktijk betekent dit dat de borging van het publiek belang (zie boven) in belangrijke mate is toevertrouwd aan private partijen.

Dit legt een zware verantwoordelijkheid op de schouders van bestuurders en toezichthouders. Immers, zij zijn in de positie om de altijd schaarse middelen zo te verdelen dat het publiek belang kan worden geborgd. Traditioneel is dit een verdelen binnen de zorginstelling (organisatiebelang stuurt), maar steeds meer zal het zijn: een verdelen tussen instellingen (gezondheidsbelang stuurt). Zelfregulering impliceert dat governance in de zorg niet anders dan een publieke zaak kan zijn.

De uitdagingen in de zorgsector

De hierboven genoemde uitdagingen in de zorgsector hebben een gemeenschappelijk kenmerk. Zij zijn alle zeer complex, bijvoorbeeld door een relatie met uiteenlopende belangen. De belanghouders bevinden zich niet alleen, zoals vroeger, binnen, maar steeds meer ook buiten de zorgsector: omwonenden, zorgafhankelijke burgers, bedrijfsleven, gemeenten. De toegankelijkheid van het zorgaanbod (fusies en schaalvergroting, sluiting van afdelingen, wachtlijsten) is hier een goed voorbeeld.

Voor de oplossingen geldt hetzelfde. Die zullen vaak van buiten moeten komen: bedrijfsleven, wetenschap en technologie, volkshuisvesting, de samenleving. En van buiten komende, hebben de oplossingen van deze tijd, mits consequent en systematisch toegepast, vaak een destabiliserend effect op bestaande structuren en verhoudingen binnen de organisatie.

Zorginnovatie

De uitdagingen van deze tijd vragen om innovaties van een specifiek soort. Het zijn in feite transformaties. In de eerste plaats verschuift het zorgaanbod van zorg- en ziektegericht naar het samen met de cliënt zoeken naar mogelijkheden voor gezondheid en gedrag (‘samen beslissen’). Preventie zou een grotere plaats moeten krijgen in het aanbod van de zorginstelling.

In de tweede plaats gaat het om een transformatie van de organisatorische vorm van het aanbod. Dat wordt soms minder of niet-locatiegebonden door digitalisering (zorg op afstand), door deconcentratie of doordat de regio relevanter is dan locatie. En soms zien wij juist een sterkere afhankelijkheid van locatie, vastgoed en schaal, bijvoorbeeld bij complexe of zeldzame ingrepen.

Governance

In onze redenering heeft governance niet in de eerste plaats betrekking op een instituut (ziekenhuis, verpleeghuis, instelling voor gehandicapten et cetera), maar op een transformatie. Governance is dan het besturen van en het toezicht houden op het verloop van transformaties. Dat is voor bestuurders en toezichthouders een wezenlijk andere taakopdracht dan de huidige. Een taakopdracht die governance bestempelt als de facilitator van moderne zeggenschapsverhoudingen (de NVTZ spreekt over de Raad van Toezicht als de ‘hoeder van de dialoog’).

Op bestuurders en toezichthouders rust in die optiek de plicht om door democratisering van besluitvorming het maatschappelijk draagvlak onder bestuur en beleid - en daarmee onder de zorg - te verstevigen. In de praktijk zal dat onder meer moeten betekenen: het creëren van de voorwaarden voor cliënt en zorgprofessional om countervailing power te kunnen ontwikkelen. Het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) zou bijvoorbeeld in het ziekenhuis medeverantwoordelijk voor een transformatie moeten (kunnen) zijn. En bij ingrijpende strategische beslissingen (sluiting van een ziekenhuisafdeling), zou dit ook voor de omwonende burgers moeten gelden.

Zo ontstaat een gezond systeem van checks and balances. Een logische en noodzakelijke uitkomst van onze kijk op de zorgsector, op de uitdagingen en de oplossingen en op innovatie.

Klik hier voor meer informatie.