‘Met de rug tegen de muur’
Tijdens de algemene ledenvergadering in juni, presenteert de Wetenschappelijke Adviesraad van de NVTZ de nieuwste Signalement. Deze publicatie Signalement 2025-2026: Met de rug tegen de muur, gaat in op de uitdagende situatie die bestuur en toezicht tegenkomen wanneer financieel gezien de instelling het water aan de lippen staat. Een voorpublicatie door Richard Janssen (emeritus hoogleraar Economie en organisatie van de gezondheidszorg aan Tilburg University) en Martijn Groenewold (senior beleidsmedewerker NVTZ).
De afgelopen jaren is er meer nadruk komen te liggen op financiële gezondheid van zorginstellingen, en hoe om te gaan met de lastige situatie waarin het financieel minder goed gaat. Het leek ons wenselijk daar wat dieper op in te gaan omdat het de organisatie in een existentiële fase kan brengen. De vraag of de continuïteit van de organisatie nog geborgd kan (en gezien de maatschappelijke context geborgd zou moeten) worden kan dan op tafel komen te liggen. Een aantal financiële uitdagingen wordt mede veroorzaakt doordat de afgelopen decennia er stap voor stap wezenlijke veranderingen zijn opgetreden in de manier waarop de zorg in Nederland wordt georganiseerd en gefinancierd. Het zorgt er mede voor dat zorginstellingen en hun toezichthouders in een spagaat kunnen komen tussen enerzijds het belang van cliënt, patiënt, burger en medewerker, en anderzijds de eigen, interne financiële werkelijkheid. Dit spanningsveld vraagt van toezichthouders om regelmatig te reflecteren op de eigen risk-appetite en de maatschappelijke belangen die zij te dienen hebben. De bedoeling van het Signalement is om meer inzicht te geven in de dynamiek die komt kijken bij een financieel precaire situatie in een zorginstelling. Belangrijkste uitgangspunt is daarbij dat compliance en financiële gezondheid daarbij de maatschappelijke doelstelling van de zorginstelling zouden moeten dienen, en niet andersom.
Krachtenveld aan dynamiek onderhevig
Veranderingen in de manier waarop de zorg is georganiseerd zijn de introductie van de nieuwe zorgverzekeringswet in 2006, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007 en de uitbreiding ervan in 2015 en de overheveling van de jeugdhulp naar de gemeenten in 2015. Voorheen regelde de landelijke overheid dit, nu moeten de gemeenten op lokaal niveau zorgen voor voldoende aanbod en financiering. Een ander voorbeeld is dat de GGZ overgegaan is van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw), waardoor zorgverzekeraars een belangrijke rol in de financiering hebben gekregen. Kortom het krachtenveld waarbinnen een zorginstelling opereert en het proces van contracteren van zorg is aan flinke dynamiek onderhevig. Het Waarborgfonds voor de Zorgsector signaleert dat vooral de mogelijkheden om voor de lange termijn te investeren in gebouwen en innovaties onder druk is komen te staan (WfZ, 2024).
Financialisering
Daarnaast is er ook een verschuiving gaande die men ‘financialisering’ noemt. Daarmee wordt bedoeld dat financiële partijen, zoals banken, verzekeraars en grote investeerders, een steeds belangrijkere rol krijgen in de zorg. Zij sturen sterk op de financiële beheersing van de bedrijfsvoering. Zorgorganisaties moeten aan strenge eisen voldoen van zowel zorgverzekeraar/-kantoor, de accountant als de bank en daarbij kunnen laten zien dat ze financieel gezond zijn en hun continuïteit geborgd is. Echter, zelfs wanneer een zorginstelling in financieel zwaar weer verkeert, is zij alsnog verplicht mee te werken aan verschillende belangrijke collectieve afspraken over de toekomst van zorg & welzijn, zoals meer samenwerking richting integrale zorg & welzijn (IZA & AZWA), meer inzet op preventie en efficiënter werken met modernere technologie. Dit terwijl het voor zo’n instelling gezien haar situatie juist nog lastiger wordt om goed personeel te vinden en zij weinig geld heeft om te investeren in innovatie en vernieuwing. Door deze spanningen en keuzes die daar al dan niet in gemaakt worden komt het dus voor dat het voor een zorginstelling uiteindelijk veel moeite kost om nog aan financiële verplichtingen te voldoen.
Bijzonder beheer
Als het niet meer lukt om aan de afspraken met de bank te voldoen, grijpt de bank in en plaatst de instelling onder bijzonder beheer. Op het moment dat daar sprake van is, vraagt de bank van de instelling dat deze een herstelplan maakt: een duidelijk plan waarmee de zorginstelling laat zien hoe men zo snel mogelijk weer binnen de kaders van de financiële afspraken die gemaakt zijn gaat opereren. Dit is voor organisaties vaak een lastige positie en men spreekt daar liever niet publiekelijk over. Belangrijkste reden daarvoor is dat financiële problemen het imago van de organisatie kunnen schaden maar ook de dynamiek van gesprekken met financiers kan beïnvloeden. Het onderwerp ligt gevoelig, ondanks dat naar schatting zo’n 10 tot 15 procent van de zorgorganisaties momenteel onder bijzonder beheer van de bank staat. Desalniettemin is het maken van een herstelplan, dat primair dient om de financiële zaken op orde krijgen, een goed moment om ‘onderliggend lijden’ van de zorginstelling te adresseren, om zowel de financiën als de maatschappelijke doelstellingen van de instellingen te bekijken en noodzakelijke veranderingen ten behoeve van gezondheid en welbevinden in gang te zetten.
Governance in de zorg
In dit licht is het goed om na te denken over de manier waarop de governance functioneert in zorginstellingen. Dit Signalement heeft als doel om bestuurders en toezichthouders inzicht te geven in hun rol bij de financiële ontwikkelingen in hun organisatie en welke maatschappelijke verantwoordelijkheid daarbij hoort. Het Signalement gaat daarmee voornamelijk in op de klassieke ‘compliance’-rol van de raad van toezicht, maar dat neemt niet weg dat de raad van toezicht de taak heeft altijd de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor ogen te houden, ook – of misschien zelfs juist – in perioden van financiële moeilijkheden. Het Signalement beschrijft daarbij hoe de ernst van de financiële problemen kan verschillen van fase tot fase en wat die verschillende stadia, met de nadruk op het stadium van bijzonder beheer, betekenen voor de rol van bestuurders en toezichthouders. Deze publicatie richt zich daarmee vooral op de niet-financieel geschoolde toezichthouder en/of bestuurder.
===
Inhoud Signalering
Het Signalement start met een korte schets van de ontwikkelingen die aanleiding waren voor een ingrijpende dynamiek in de relatie tussen banken, zorgverzekeraars enerzijds en zorgorganisaties anderzijds. Vervolgens wordt eerdergenoemde beschrijving van een aantal fasen geïntroduceerd, waarbij ook een aantal belangrijke financiële ratio’s toegelicht worden die niet voor iedereen altijd even helder zijn. In elke fase worden daarbij aandachtspunten en mogelijke valkuilen onderkend. Tot slot eindigt het Signalement met een aantal aanbevelingen die relevant zijn voor zowel bestuur als raad van toezicht als het aankomt op die fase van bijzonder beheer. In die aanbevelingen wordt duidelijk dat boardroom dynamics een zeer belangrijke rol spelen, zeker op het moment dat er een gevoel van crisis ontstaat. De basis voor de aanbevelingen aan bestuur en toezicht ligt voor een deel in gesprekken die de Wetenschappelijke Adviesraad heeft gevoerd met verschillende partijen die op zo’n moment betrokken zijn/raken: denk aan toezichthouders, bestuurders, banken, zorgverzekeraars, accountants en curatoren. Duidelijk werd dat bijvoorbeeld paniek in de boardroom een reële reactie op een acute financiële crisis kan zijn – en dat dit niet bevorderlijk is voor de kwaliteit van de daaropvolgende besluitvorming.